У одной из 500 тысяч женщин с грудными имплантами развивается имплант-ассоциированная лимфома. Врачи научились с этим справляться. Что делать, чтобы не пропустить болезнь?
Пластическая хирургия относится к важнейшим достижениям медицины. Операции, сделанные с реконструктивной целью, помогают устранить внешние дефекты тканей и органов, восстановить их функции. Эстетические операции помогают продлить молодость и почувствовать свою красоту. Но любое медицинское вмешательство сопровождается определенным риском. С развитием индустрии красоты к врачам-гематологам стали попадать пациенты с очень редким, но опасным осложнением — имплант-ассоциированной лимфомой. В 2017 году это заболевание выделено ВОЗ в отдельную категорию крупноклеточной имплант-ассоциированной лимфомы. За всю историю в НМИЦ гематологии Минздрава России было всего три случая имплант-ассоциированной лимфомы — в 2017, 2022 и в 2024 году. Пластические хирурги достаточно хорошо информированы об этом осложнении. Пациенты тоже должны быть в курсе — чтобы принять ответственное решение и не пропустить возможную проблему.
Фото: unsplash.com
Рассказываем подробнее — от последнего случая к первому.
Пациентка В. 24-х лет обратилась к врачу-онкологу с жалобами на безболезненное увеличение и деформацию левой молочной железы. Четыре года назад она установила с косметической целью текстурированные грудные импланты. Пациентке выполнили пункцию серомы (выпотной жидкости в области импланта). Цитологическое исследование выявило воспалительные изменения клеточного состава. По результатам иммуногистохимического анализа обнаружены крупные опухолевые клетки. Заключение: анапластическая крупноклеточная лимфома, ассоциированная с грудными имплантами.
Пациентка сделала пункцию повторно, добавив исследование подмышечного лимфоузла. Диагноз подтвердился.
На этом этапе В. попала к гематологам. Ей выполнили ПЭТ-КТ, чтобы определить степень распространения патологического процесса. Накопления радиофармпрепарата не обнаружилось, что дало основание сделать вывод, что процесс не выходит за пределы капсулы импланта.
Необходимым условием лечения в данном случае является удаление имплантов. Операцию провели хирурги С.А. Шутов и П. А. Батров. Им удалось сохранить естественную форму молочной железы, после операции остался лишь незаметный косметический шов. Извлеченную капсулу левого импланта направили на исследование с целью определить, есть ли аберрантные клетки и выходят ли они за пределы капсулы. От этого зависит тактика дальнейшей терапии. Результаты обследования показали, что капсула не имеет патологических клеток и Т-клеточной клональности. С целью дообследования выполнено исследование костного мозга, которое также не выявило отклонений. Таким образом, можно говорить о неинвазивном варианте имплант-ассоциированной анапластической крупноклеточной лимфомы. Основой лечения данного варианта является удаление имплантов и динамическое наблюдение. Химиотерапия не требуется.
У пациентки Б. 42 лет также был неинвазивный вариант опухоли. К моменту обращения к гематологу ее грудные импланты простояли почти 12 лет. Первая маммопластика оказалась не совсем удачной. Через полгода после установки имплантов мягкие ткани в области молочных желез уплотнились. Силиконовые текстурированные импланты заменили на новые, и еще 10 лет они не доставляли своей хозяйке никаких неприятностей, — до тех пор, пока ни появились жалобы на увеличение и деформацию правой молочной железы.
При обследовании выявлена серома, пациентке удалили выпотную жидкость вокруг правого грудного импланта. Цитологическое исследование не выявило опухолевых клеток.
В течение следующего года серома рецидивировала два раза. Пациентка отмечала кожный зуд, вновь проводилось дренирование и цитологическое исследование жидкости. Наконец, импланты удалили. Правый грудной имплант с капсулой отправлен на гистологическое исследование, которое не выявило элементов злокачественного роста. Выполнено цитологическое исследование выпотной жидкости, иммунофенотипирование, молекулярно-генетическое исследование.
В связи с обнаружением атипичных клеток и Т- клеточной клональности верифицирован диагноз — неинвазивный вариант имплант-ассоциированной анапластической крупноклеточной лимфомы. Метод терапии – удаление грудных имплантов с последующим наблюдением. В течение двух лет, прошедших после удаления, Б. не имеет признаков заболевания.
Пациентка А. 32-х лет столкнулась с самым агрессивным течением болезни — с поражением лимфоузлов, инфильтрацией грудной мышцы, новообразованием в области импланта и поражением костного мозга. В этом случае одного только удаления импланта недостаточно. Потребовалась интенсивная химиотерапия и аутологичная трансплантация костного мозга.
Женщина обратилась к гематологу с жалобами на болезненное уплотнение правой молочной железы, изменение ее формы и увеличение размеров. За три года до этого с косметической целью она сделала маммопластику текстурированными силиконовыми имплантатами. Лимфоузлы правой подмышечной области также были увеличены. ПЭТ-КТ выявило накопление радиофармпрепарата, свидетельствующее о наличии активной опухолевой ткани.
С диагностической целью проведены биопсия правого подмышечного лимфоузла и трепанобиопсия костного мозга. На основании проведенного исследования установлен диагноз имплант-ассоциированной крупноклеточной лимфомы с поражением правой молочной железы, с прорастанием большой грудной мышцы, передней зубчатой мышцы, подмышечных лимфоузлов справа и костного мозга.
Перед началом химиотерапии выполнено удаление имплантов, во время операции проведена биопсия новообразования. Во время химиотерапии получен положительный ответ, наблюдалось значительное уменьшение размеров новообразования молочной железы и очищение костного мозга от опухоли. После первого курса пациентке были заготовлены собственные периферические стволовые клетки крови для аутологичной трансплантации.
В дальнейшем проведено еще три курса химиотерапии. Отмечена нормализация подмышечных лимфоузлов и полный регресс новообразований в области молочной железы. Контрольное ПЭТ-КТ после завершения четырех курсов химиотерапии не выявило активной опухолевой ткани. Для закрепления полученного эффекта проведена высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток крови. Обошлось без осложнений. Семь лет пациентка находится в полной ремиссии.
«Имплант-ассоциированная лимфома имеет свои особенности, — рассказывает Дарима Бадмажапова, врач-гематолог отделения гематологии и химиотерапии лимфом НМИЦ гематологии Минздрава России. — На первой стадии заболевание представляет собой серому, то есть скопление периимплантной жидкости, которая имеет патологические опухолевые клетки. На этой стадии клетки обнаруживаются только в этой жидкости и не выходят за пределы капсулы импланта. Это самый благоприятный вариант заболевания, — как раз такой у Валентины. К счастью, она очень быстро обратилась за медицинской помощью: от момента первого обнаружения опухоли до операции прошло не больше месяца. Если человек поздно обращается за медицинской помощью, или процесс особенно агрессивный, заболевание перейдет в следующую стадию, когда опухолевые клетки выходят за пределы капсулы или появляется так называемая «плюс ткань» — опухолевое образование в периимплантной области и поражение регионарных лимфоузлов. Дальнейшее распространение заболевания приводит к поражению костного мозга. Каждая последующая стадия заболевания требует более интенсивной терапии.
Имплант-ассоциированная анапластическая крупноклеточная лимфома — это редкое заболевание. Его распространенность примерно 0,2 случая на 100 тысяч женщин с грудными имплантами. Иногда оно развивается спустя десятилетия после установки импланта. Мы пока не можем назвать точную причину болезни. Невозможно предсказать, будет ли реагировать иммунная система на инородное тело, и через какое время. Очевидно, что триггером становится присутствие инородного тела, постоянная антигенная стимуляция. Важно внимательно относиться к состоянию протезов, вовремя обращаться к врачу, проходить ежегодную диагностику».
Анапластическая крупноклеточная лимфома относится к агрессивным опухолям и без лечения имеет плохой прогноз. Несмотря на широкое распространение пластической хирургии, случаи имплант-ассоциированной лимфомы остаются единичными. Пластические хирурги хорошо информированы о возможности развития этого осложнения и при необходимости направляют пациентов к гематологу для диагностики и лечения.
Статья по теме: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/32302