Со следующего года клинические рекомендации по лечению тех или иных заболеваний будут обязательными. По мнению пациентского сообщества, обязательность их применения – это основа качества медицинской помощи и серьёзный стимул к развитию системы здравоохранения. Сохранить баланс между потребностями пациентов и возможностями врачей, снять противоречия в сегодняшней оценке обязательности их применения позволит чёткая национальная программа внедрения клинических рекомендаций и погружения их в программу государственных гарантий. С таким предложением выступил Всероссийский союз пациентов.
Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев на прошедшем недавно XV Всероссийском конгрессе пациентов:
«Сейчас крайне необходима синхронизация разработки программы государственных гарантий и действующих клинических рекомендаций. Необходимы поэтапность их внедрения, определение обязательности определенных разделов и необязательности других. Нужны дополнительные механизмы их внедрения в медицинских организациях. Мы должны помогать медицинским организациям, не штрафовать, не наказывать врача и медицинскую организацию. Поэтому должна быть чёткая национальная государственная программа внедрения клинических рекомендаций и их погружения в программу государственных гарантий».
По его мнению, необходимо четко разделять материально-техническую составляющую клинических рекомендаций и вопросы наказания за их неисполненение, именно уголовные наказания.
Юрий Жулев:
«Клинические рекомендации — это основополагающий вектор развития системы здравоохранения. Это маяк, серьёзнейший стимул финансирования и внедрение инноваций. Мое публичное предупреждение медицинскому сообществу – в случае отмены клинических рекомендаций не жалуйтесь, что не будет практически никаких стимулов к оснащению больниц, к изменениям и модернизации, а горчичники станут единственным методом лечения всех болезней».
Сейчас именно отсутствие должного технического оснащения медицинских организаций для исполнения всех требований клинических рекомендаций является краеугольным камнем в вопросе обязательности их применения. Как отмечает заместитель председателя Врачебной Палаты Тверской области Олег Самошкин, существенная разница в финансировании здравоохранения по субъектам РФ делает невозможным в одинаковой степени применять клинические рекомендации по всей стране. Кроме того, положения некоторых клинических рекомендаций на сегодняшний день не подкреплены ресурсами в конкретных медицинских организациях. По его мнению, такая ситуация делает заложниками врачей, которые не могут обеспечить медицинскую помощь в соответствии с клиническими рекомендациями, и попадают под уголовное преследование. Именно поэтому эксперты опасаются роста уголовных дел в отношении врачей. Вместе с тем, отмена обязательности применения клинических рекомендаций приведет к еще большим проблемам для практикующих врачей.
Советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Алексей Старченко:
«И стандарты и клинические рекомендации обязывают организаторов здравоохранения приобретать ресурсное обеспечение для практикующего врача. Врач, опираясь на клинические рекомендации, может прийти к руководителю и потребовать обеспечить его ресурсами. И в этом случае несет ответственность не практический врач, а медицинская организация. В случае отмены клинреков врач лишится такой защиты».
Кроме того, отмена обязательности применения клинических рекомендаций, по мнению эксперта, приведет к росту смертности пациентов и, следовательно, к росту уголовных дел против врачей.
Алексей Старченко:
«Клинические рекомендации – это алгоритм действия врача. Мы их отменим, и Следственный Комитет захлебнется в жалобах, а смертность увеличится. Получится, что при остром инфаркте не нужно делать тромболитическую терапию, коронарографию, стентирование, не нужны радикальные варианты оказания медицинской помощи в акушерстве при кровопотере 1,5 литра, в онкологии вообще не нужно назначать таргетную терапию? Сейчас нет приказа Минздрава по лечению пневмонии тяжелой степени с осложнениями. Получается, что без клинических рекомендаций и не надо делать рентгенографию легких для установления диагноза пневмонии в массовом порядке на всей территории Российской Федерации? Что будет со смертностью от пневмонии? Сколько исков от пациентов?».
Не изменит ситуацию в лучшую сторону отмена клинических рекомендаций и в практике судебно-медицинской экспертизы, которая обеспечивает деятельность правоохранительных органов и является источником доказательств по уголовным и гражданским делам в отношении врачей.
Юрий Жулев:
«Здесь ловушка для медицинского сообщества. Врачи окажутся в руках некоего обезличенного эксперта, который будет листать различные статьи, монографии, будет искать разные документы, которые могут подтвердить его экспертное мнение. Или он должен будет формировать свое мнение только на основе личного опыта. Для экспертов должны быть четкие координаты в виде клинических рекомендаций».
Отмена клинических рекомендаций негативно отразится и на всей системе контроля качества оказания медицинской помощи в стране. Как отмечает Алексей Старченко, на сегодняшний день стандарты, которые регулируют ресурсное обеспечение оказания медицинской помощи, исключены из системы оценки качества медицинской помощи системы ОМС. Вместе с тем критерии оценки качества представляют собой необходимый минимум для обеспечения качества медпомощи.
Алексей Старченко:
«Критерии оценки качества нужны были для того, чтобы гарантировать на территории всей страны ресурсное обеспечение и права пациента на единое качество медпомощи по тем нозологиям, которые отличались высокой смертностью. Выбирались 10 четко действующих критериев, соблюдение которых гарантировало, что пациент не умрет».
По мнению экспертов, исключение клинических рекомендаций полностью разрушит систему оценки качества медицинской помощи.
Юрий Жулев:
«Нет стандартов, не будет клинических рекомендаций – а что будет взамен? Ничего. Мы не можем сделать критерии оценки качества даже блоками, как, например, КСГ. Это невозможно, потому что есть точечные вещи, которые определяют, правильно ли оказана медицинская помощь по данной нозологии или неправильно. Посыл, что клинические рекомендации заменят критерии оценки качества медицинской помощи, неверный. Мы видим, сколько разрабатываются клинреки. Это годы».
Клинические рекомендации являются основой качества медицинской помощи, на основе них разрабатываются порядки и стандарты оказания медицинской помощи, их исключение приведет к потере управления качеством медпомощи. «Мы можем шагнуть в темную воду тотального бесконтроля», – отмечает первый заместитель председателя Комитета ГД РФ по охране здоровья Бадма Башанкаев.
Как отметила советник директора ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко Елена Вольская, обязательность клинических рекомендаций – это важный элемент функционирования системы здравоохранения, например, в Германии:
«Каждый практикующий врач, являясь членом врачебной палаты, обязан выполнять клинические рекомендации, которые разработали ассоциации. Если врач нарушает клинические рекомендации, при этом наносит вред здоровью пациента, он может лишиться и корпоративного страхования, и лицензии на медицинскую деятельность. Именно клинические рекомендации лежат в основе оценки его действий при разборе спорного случая. Клинические рекомендации – это тот инструмент, который связывает врача, страхование его профессиональной ответственности и пациента, создают условия безопасности и для врача и для пациента, которого он лечит», – подчеркнула эксперт.