27 ноября Верховный Суд Российской Федерации представил обзор своей практики по делам о применении законодательства об обязательном медицинском страховании. РАПСИ опубликовали ключевые моменты из документа.
Количество оказанных по ОМС услуг не может уменьшаться постфактум
Территориальный фонд не может уменьшать оплату за оказанную по ОМС медицинскую помощь на основании решения комиссии, если такая помощь уже была оказана, следует из обзора.
В нем приводится пример, в котором комиссия территориального фонда решила уменьшить объемы медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Фонд отправил в медицинскую организацию дополнительное соглашение, которым урезалось финансирование, в том числе и на ту помощь, которая была оказана до решения комиссии.
Медицинская организация отказалась подписывать данное дополнительное соглашение, и фонд обратился в суд. Первая инстанция и апелляция поддержали истца, а вот кассация встала на сторону ответчика.
В обзоре указано, что положениями закона об ОМС установлен принцип устойчивости финансовой системы, а уменьшение объема медицинской помощи в этом случае ухудшает экономическое положение медицинской организации.
«Право комиссии осуществлять перераспределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями не предусматривает возможности придавать решениям обратную силу при отсутствии указания на это в законе. Следствием иного подхода будет нарушение баланса интересов сторон, участвующих в данных правоотношениях.
Кроме того, на медицинскую организацию, которая, действуя добросовестно, оказала медицинские услуги застрахованным лицам в объемах, предусмотренных договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2021 год, не могут быть возложены негативные последствия, связанные с последующей корректировкой комиссией в меньшую сторону объемов таких услуг», — указано в обзоре.
ВС не позволил оплачивать по ОМС плановое лечение без направления врача
Наличие направления лечащего врача является одним из обязательных условий для оплаты специализированной медицинской помощи в плановой форме в рамках программы ОМС в медицинской организации за пределами субъекта РФ, в котором проживает пациент, при этом данное правило не распространяется на оказание экстренной или неотложной медицинской помощи, разъясняет ВС.
«В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона об основах охраны здоровья граждан при оказании гражданину медицинской помощи в рамках федеральной программы выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Согласно пункту 12 Порядка, утвержденного приказом №1342н, выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации», − напоминает ВС.
Высшая инстанция обращает внимание, что порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации строго регламентирован: направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункты 3 и 7 Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей, в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 декабря 2020 года №1363н).
«Следовательно, наличие направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Порядком, утвержденным приказом №1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме застрахованным лицом как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо», − указывает ВС.
Если медицинская организация оказывает специализированную медицинскую помощь в плановой форме пациенту за пределами территории субъекта РФ, в котором он проживает, без направления лечащего врача, а при его самостоятельном обращении, то услуги не могут быть оплачен за счет средств ОМС.
При этом при обращении в медицинскую организацию для оказания специализированной экстренной или неотложной медицинской помощи обязанность застрахованных лиц иметь направление лечащего врача законодательством не предусмотрена (части 5 и 6 статьи 21, статья 35 Закона об основах охраны здоровья граждан, пункт 5 Порядка оказания скорой помощи).
Региональные власти не вправе требовать экстренный вызов только по 112
«Медицинской организации не может быть отказано в выплате субсидии на возмещение затрат, связанных с оказанием гражданам скорой медицинской помощи вне медицинской организации, ввиду того, что вызов скорой медицинской помощи совершен способами, не предусматривающими набор единого номера «112», — указывает высшая инстанция.
В документе приводится пример судебного разбирательства, в котором врачи оспаривали региональный нормативный правовой акт, закрепляющий, что получатель субсидии должен осуществлять деятельность в рамках системы единого номера вызова скорой медицинской помощи. Согласно положениям закона, в предоставлении субсидии могло быть отказано в случае оказания скорой медицинской помощи не в рамках системы единого номера вызова.
Врачи полагали, что такие нормы, во-первых, нарушают право использования медицинской организацией своего номера для приема вызовов скорой помощи, а во-вторых, право пациентов на выбор способа вызова скорой помощи.
Суд поддержал позицию медиков и признал оспоренную норму регионального нормативного правового акта недействующей.
Действительно, в целях оказания скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи в России функционирует система единого номера вызова. Положение о системе обеспечения вызова экстренных оперативных служб по единому номеру «112», утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №958, предусматривает возможность осуществления вызова скорой медицинской помощи по телефону путем набора номера «112» (подпункт «г» пункта 7), констатирует ВС.
«При этом в пункте 9 Порядка оказания скорой помощи закреплено, что вызов скорой медицинской помощи осуществляется: по телефону путем набора номеров «03», «103», «112» и (или) номеров телефонов медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь; с помощью коротких текстовых сообщений (SMS) при наличии технической возможности; при непосредственном обращении в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь; при поступлении в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь, заполненной в электронном виде карточки вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме из информационных систем экстренных оперативных служб», — отмечает ВС.
Таким образом, федеральным законодательством, в частности Порядком оказания скорой помощи, предусмотрена возможность вызова скорой медицинской помощи не только по единому номеру вызова скорой медицинской помощи, резюмирует высшая инстанция.
Фото: РИА Новости / Максим Блинов
Источник:РАПСИ