 |
| © esindeniz/ Фотобанк 123RF.com |
ТФОМС проиграл спор с частной медорганизацией по результатам МЭК в отношении 735 случаев оказания плановой медпомощи по профилю "рентгенология" (проведение МРТ) в рамках базовой программы ОМС, причем все застрахованные, получившие спорную медпомощь, – из других регионов и не прикреплялись к данной медорганизации для получения первичной медико-санитарной помощи (Определение Верховного Суда РФ от 11 октября 2024 г. № 309-ЭС24-17349).
При этом арбитражный суд области счел доводы ТФОМС обоснованными:
- спорная медпомощь является видом первичной специализированной медико-санитарной помощи, следовательно, при ее оказании гражданин также выбирает в установленном порядке медицинскую организацию;
- согласно ч. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача или в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, но и в соответствии с ч. 4 ст. 32 Закона № 323-ФЗ самостоятельное обращение гражданина для оказания первичной специализированной медпомощи в плановой форме возможно только в выбранную им медицинскую организацию, и, таким образом, для получения плановой первичной специализированной медпомощи за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, он должен выбрать медорганизацию, имеющую прикрепленное население, для медобслуживания на территории оказания медпомощи и получить в ней соответствующее направление для оказания медицинской помощи;
- медорганизация не представила доказательств прикрепления к ней этих 735 пациентов – в деле нет письменных заявлений о выборе медицинской организации, соответствующих сведений нет и в Федеральном едином регистре застрахованных лиц;
- следовательно, спорная медпомощь оказана по направлениям от медорганизаций (из других регионов), не имеющих права выдавать соответствующие направления, а сама частная медорганизация нарушила положения ч. 2, 3, 6 ст. 21 Закона № 323-ФЗ, Порядка № 1342н при заполнении полей реестра счетов (указала ненадлежащие сведения о направившей организации).
Однако апелляционный суд и суд округа защитили интересы медицинской организации:
- Фонд указывает, что без прикрепления застрахованных лиц из других субъектов РФ согласно Порядку № 1342н к медорганизации в Челябинской области данная медорганизация не вправе была оказывать им первичную специализированную медико-санитарную помощь;
- между тем, из содержания пунктов 4-11 Порядка № 1342н следует, что им урегулированы случаи выбора медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами субъекта РФ, где проживает гражданин, при изменении им места своей регистрации (по месту жительства или месту пребывания), и предусмотрено, что гражданин в информации о себе должен указать адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника; место регистрации (по месту жительства или месту пребывания); дату регистрации;
- между тем, из материалов дела следует, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказана заявителем гражданам, которые не имели места регистрации на территории Челябинской области, что препятствовало их прикреплению к медицинской организации на территории Челябинской области в соответствии с Порядком 1342н, при этом указанные лица застрахованы в системе ОМС на территории других субъектов РФ и прикреплены к медицинским организациям для оказания первичной медико-санитарной помощи;
- также при обращении в частную медорганизацию застрахованными лицами из других субъектов РФ для оказания этой медорганизацией первичной специализированной медико-санитарной помощи представлены направления врачей-специалистов медорганизаций (из других регионов), к которым они прикреплены. При этом в силу части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медпомощи в соответствии с ПГГ и взимание платы за ее оказание медорганизацией, участвующей в реализации этой программы, не допускаются;
- поскольку гражданин не может выбрать медорганизацию для получения первичной медико-санитарной помощи чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина), при этом вправе в рамках базовой программы ОМС получить первичную специализированную медико-санитарную помощь по направлению врача-специалиста выбранной им медорганизации, то медицинская организация, участвующая в базовой программе ОМС, не может отказать в оказании первичной медико-санитарной помощи в рамках базовой программы застрахованному лицу из другого региона РФ при наличии направления врача-специалиста;
- с учетом фактического оказания частной медорганизацией медпомощи застрахованным лицам, которым полис ОМС выдан не на территории Челябинской области, и при наличии направлений врачей выбранной гражданами медорганизации, суд приходит к выводу необходимости принятия Фондом к оплате спорных страховых случаев.
Верховный Суд РФ отказал Фонду в пересмотре дела. Таким образом, указанная правовая позиция – о возможности оказания и получения оплаты из средств ОМС за медпомощь, оказанную неприкрепленным пациентам из других регионов по направлениям врачей из прикрепленных медорганизаций других регионов, – прошла проверку в судебной системе РФ.