Человеку нужен человек или как система ОМС защищает права пациентов

На горячую линию ТФОМС Ростовской области в 2024 году обратились 7500 человек

В Территориальном фонде ОМС рассказали, как в регионе организована защита прав пациентов, что улучшает качество медицинской помощи, с какими вопросами чаще всего обращаются граждане, и о том, сможет ли искусственный интеллект конкурировать с операторами контакт-центра.

Контакт-центр ТФОМС Ростовской области был создан в 2016 году для обеспечения обратной связи с пациентами, застрахованными в системе ОМС. Специалисты центра в телефонном режиме консультируют граждан по вопросам предоставления медицинской помощи и организуют защиту их прав в рамках системы ОМС.

— Существенная часть нашей работы связана с информированием застрахованных лиц. Нередко в контакт-центр звонят люди, которые имеют слабое представление о системе ОМС и о возможностях обязательного медицинского страхования граждане узнают из разговора с нашими специалистами, — рассказывает начальник отдела организации обеспечения прав граждан и работы контакт-центра в сфере ОМС ТФОМС Ростовской области Александр Ковалев.

начальник отдела организации обеспечения прав граждан и работы контакт-центра в сфере ОМС ТФОМС Ростовской области Александр Ковалев.Фото: ТФОМС Ростовской области

Ежедневно сотрудники принимают десятки звонков. Контакт-центр ТФОМС Ростовской области работает в круглосуточном режиме: в рабочие часы гражданам отвечают операторы, в остальное время, включая выходные дни, обращения записываются в режиме электронного секретаря, а в ближайшее рабочее время сотрудники созваниваются с обратившимися пациентами.

— Вот один из примеров того, с чем к нам обращаются: при обследовании в частной клинике у человека было выявлено заболевание, требующее дорогостоящего лечения. При этом пациент не знал, что может рассчитывать на бесплатную медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС. Он позвонил нам, и мы подробно объяснили, какие возможности дает полис ОМС при этом заболевании, — говорит заместитель начальника отдела организации обеспечения прав граждан и работы контакт-центра в сфере ОМС ТФОМС Ростовской области Наталия Воронова.

Если состояние здоровья пациента вызывает опасения, а он не может попасть на приём к врачу, то страховые представители СМО, могут оперативно связаться с работниками медорганизации для решения проблемы.

— Есть категория маломобильных или лежачих пациентов, которые нуждаются в приеме узкого специалиста, например, кардиолога. Не все знают, что в этом случае можно вызвать домой терапевта, который возьмет выписку пациента, почитает рекомендации и сделает заявку в своей поликлинике. В течение 14 рабочих дней соответствующий специалист должен посетить такого пациента дома. Соблюдение прав граждан в таких ситуациях обеспечивают страховые представители СМО (страховых медицинских организаций), которые при необходимости сами оформляют заявку в поликлинику либо больницу. Каждый такой случай мы берем на контроль, — рассказывает специалист отдела организации обеспечения прав граждан и работы контакт-центра в сфере ОМС ТФОМС Ростовской области Наталья Мешакова.

Диапазон вопросов, на которые отвечают специалисты, варьируются от несложных, например — «могу ли я бесплатно выполнить это исследование» или «как прикрепиться к поликлинике по месту жительства», до более редких, требующих серьезной работы и связанных с отказами в медицинской помощи, некачественным ее оказанием и тому подобное.

— Мы стремимся к тому, чтобы любая сложная ситуация решалась на уровне нашего посредничества между пациентом и медицинской организацией. Так, в июне этого года, к нам обратилась пациентка, которой день приема врача-гастроэнтеролога назначили только на август. Нашим сотрудником по согласованию с поликлиникой была организована запись к необходимому узкому специалисту с соблюдением срока, предусмотренного Территориальной программой ОМС, — говорит Александр Ковалев.

По словам специалистов контакт-центра, в том числе им приходится решать вопросы, связанные с нарушениями прав пациентов проходящих лечение в стационаре.

— К примеру, пациенту, который находится в больнице, предлагают за свой счет купить какой-либо лекарственный препарат. В этой ситуации стоит уточнить, насколько это законно, позвонив в контакт-центр либо в страховую компанию, которая выдала полис ОМС: препарат, входящий в список ЖНВЛП (жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов) медорганизация должна предоставить бесплатно. Если гражданин уже приобрел его, то вернуть потраченные средства будет сложно, придется обращаться в суд, — комментирует Наталья Мешакова.

заместитель начальника отдела организации обеспечения прав граждан и работы контакт-центра в сфере ОМС ТФОМС Ростовской области Наталия Воронова.Фото: ТФОМС Ростовской области

Более масштабно влиять на качество медицинской помощи в регионе специалистам контакт-центра помогает анализ деятельности медицинских организаций. По итогам каждого месяца определяется десять МО, где было отмечено наибольшее количество нарушений прав пациентов.

— Получая отзывы пациентов, мы видим ситуацию в медорганизациях, изнутри, объективно. По итогам анализа направляем письма главным врачам, которые в силу большой загруженности не всегда могут предупредить те или иные нарушения. И постепенно МО, которые числились в аутсайдерах, выправляют ситуацию, — говорит Наталия Воронова.

Как рассказывают сотрудники контакт-центра, их работа требует разносторонних знаний, терпения, выдержки и навыков психолога. На телефон горячей линии часто звонят люди с разным, порой тяжелым, состоянием здоровья и соответствующим эмоциональным настроем. И, несмотря на стремительно развивающиеся технологии, задачи, которые решают в контакт-центре, пока по силам только людям.

— Я думаю, что нейросети, искусственному интеллекту, то чем мы занимаемся — не по силам. Пациентам, которые звонят нам, бывает тяжело собраться и четко объяснить свою проблему. Бывает так, что мы в телефонном разговоре потихоньку, терпеливо «вытягиваем» информацию, чтобы понять, какая помощь нужна. Это тот самый случай, когда человеку нужен человек, — резюмирует Наталия Воронова.

специалист отдела организации обеспечения прав граждан и работы контакт-центра в сфере ОМС ТФОМС Ростовской области Наталья Мешакова.Фото: ТФОМС Ростовской области

Сотрудники Территориального фонда ОМС обращают внимание граждан на то, что в последнее время участились случаи нового вида телефонного мошенничества: застрахованным лицам поступают звонки с предложением заменить полисы обязательного медицинского страхования на новые. Основная задача злоумышленников — получить доступ к личным данным человека и его сбережениям. Будьте бдительны, игнорируйте информацию такого рода! Напоминаем, что полис ОМС для граждан РФ — бессрочный.

Список «горячих» телефонов для получения информации по вопросам ОМС:

Подпишитесь