Главный алтайский онколог рассказал, почему алтайским врачам не досталась Нобелевская премия за их открытия
День борьбы против рака будут отмечать во всем мире 4 февраля. История противостояния человечества и тяжелой болезни насчитывает сотни лет. Об этом написано множество книг, в том числе и всемирно известный "Раковый корпус" Александра Солженицына. Вместе с главным внештатным онкологом Минздрава Алтайского края, президентом Ассоциации онкологических организаций Сибири и Дальнего Востока, главным врачом Алтайского краевого онкологического диспансера, доктором медицинских наук Игорем Вихляновым корреспондент amic.ru перечитал знаменитое произведение, чтобы оценить, как далеко шагнула онкология за последние 70 лет.
В стране, где рака нет
– Насколько все-таки исторически достоверен роман Солженицына?
– Онкологическая тема в СССР была строго табуирована, ведь в счастливом социалистическом обществе никакого рака быть просто не могло. Писатель тщательно готовился к работе над романом: использовал личный опыт борьбы со злокачественным заболеванием (в 1952 году у Солженицына диагностировали семиному яичка. – Прим. ред.), а также беседовал с врачами и пациентами Ташкентского онкодиспансера. У некоторых героев книги есть реальные прототипы. В результате ему удалось создать довольно точную картину положения дел в отрасли того времени.
В 50-е годы онкологическая служба была еще очень молода (первые онкологические диспансеры в СССР указом Совнаркома начали открываться в 1945 году. – Прим. ред.), но подходы к ее организации концептуально были очень правильными. Например, в книге упоминаются онкологические пункты, которые активно открываются на территории Узбекистана. Аналогичная сеть онкологической службы выстраивалась по всему Союзу, велась системная работа по выявлению онкологических больных и направлению их на специализированное лечение, закладывались основы взаимодействия центральных медицинских учреждений и периферии. Солженицын очень верно уловил эту важную тенденцию.
– А как вам эпизод, когда Костоглотов сутки провел на полу в приемном покое, потому что в отделении не было мест?
– Главная задача любого медицинского учреждения – оказать максимально возможную помощь всем, кто в ней нуждается. При этом бюджетным организациям приходится лавировать между утвержденным порядком работы и ресурсами, которыми они реально располагают. Костоглотову ведь не отказали в лечении. Как только освободилось место в палате, он сразу же его получил.
Могу поделиться личным опытом. Предыдущий главный врач алтайского онкодиспансера Александр Лазарев – непревзойденный организатор. Благодаря его пробивной энергии краевая онкослужба приросла современной клинической базой на Змеиногорском тракте, новой поликлиникой, комфортными отделениями для размещения онкобольных. При этом, не в далеких 50-х, а уже в начале нулевых годов, в XXI веке, когда меня пригласили организовать и возглавить отделение опухолей головы и шеи, мы на 40 койках умудрялись размещать 60 пациентов – некоторые ночевали на подоконниках! А что было делать, когда заболеваемость раком щитовидной железы в нашем регионе в четыре раза превышает общероссийские показатели – выгонять больных на улицу?!
Сейчас, конечно, такого нет, никто на подоконниках не спит. Руководство страны и края отмечает успехи онкологической службы и уделяет большое внимание ее развитию. Но сказать, что все проблемы решены, конечно, нельзя.
Цифровое поколение рентгенологического оборудования помогает диагностировать рак на ранних стадиях
Лучшая тактика – профилактика
– Как лечили рак в 50-е годы и насколько изменились подходы и методы сегодня?
– В книге показано несколько персонажей с разными онкологическими диагнозами. Достоверно известно о смерти лишь двух из них. Ефим Поддуев стал жертвой метастазов опухоли языка. Еще одного больного, в конце концов, "доел" рак легких – в те годы у таких пациентов вообще не было шансов, автор даже имени не дает этому обреченному. Что стало с остальными героями по завершении романа, мы не знаем. Ясно одно: у всех обитателей ракового корпуса, если бы их лечили сегодня, была бы возможность, если не радикально пролечиться, то по крайней мере существенно продлить жизнь.
Ключевые подходы к лечению локализованных злокачественных опухолей сформировались уже в то время: необходимо "убить" жизнеспособность новообразования, остановить его рост или уменьшить размеры до операции, а после хирургического лечения "добить" раковые клетки, если они остались в организме. Сегодня эти задачи решаются с помощью различных групп эффективных противоопухолевых лекарственных препаратов и конформной (высокоточной) лучевой терапии.
В 50-е годы химиотерапии как метода еще не существовало. Хотя в романе упоминается несколько лекарственных препаратов – это была не та "химия", как мы ее понимаем сегодня. Первые клеточные яды – цитостатики – открыли только в 70-е годы. А тогда для остановки роста опухоли (в том числе и доброкачественных новообразований!) всех подряд облучали на рентгеновских аппаратах, подбирая лучевую нагрузку вслепую, опираясь на опыт и чутье врача. И, кстати, автор упоминает о тяжелых последствиях рентгенотерапии и приводит размышления врачей о целесообразности такой тактики, когда непонятно – "лечим или калечим".
Рентгенотерапевтические аппараты 50-х годов уступили место современным линейным ускорителям, позволяющим проводить высокоточное и безопасное лучевое лечение.
Распространенные метастатические раковые процессы лечить в те годы было и вовсе нечем. Революция в лекарственной терапии произойдет спустя несколько десятилетий – когда откроют таргетные препараты, целенаправленно "бьющие" по мишеням – рецепторам злокачественных клеток и когда появятся лекарства, которые "будят" собственный иммунитет больного, заставляя его активно бороться с опухолью.
Смогли бы врачи спасти героев книги сегодня и как бы их лечили?
Ефим Поддуев, погибший от метастазов опухоли языка, скорее всего, остался бы жив. В те годы хирургическое лечение метастатических процессов на шее проводилось поэтапно в ходе нескольких "разбросанных" по времени операций. Работа хирурга на зарубцевавшейся ткани сильно сокращала шансы на радикальное удаление опухолевой ткани. Сейчас вся потенциально патологическая клетчатка удаляется единым блоком в ходе одной операции. В сочетании с лекарственной и лучевой терапией получают очень хорошие результаты, а если пациент обратился на начальных стадиях заболевания, то он и вовсе выйдет в ремиссию.
Вадима Зацирко с меланомой в романе не спасет коллоидное золото, которое ему выбивает мать. Сегодня этот метод вообще не применяется в лечении такого рода онкопатологий. Вадим очень долго "растил" свою опухоль, травмировал ее – он обратился к врачам, когда уже не мог ездить на лошади. Очевидно, что это был уже сильно распространенный процесс. Герой неизбежно погибнет, и очень быстро. Сегодня диагноз "меланома" уже не фатален. Пациенты получают системное лечение: подбираются таргетные или иммунные препараты, продлевающие жизнь на годы.
Судя по положительной реакции опухоли Павла Русанова,даже на прототипах современных цитостатиков, фосфамид, с помощью современных таргетных и иммунологических препаратов он, вероятнее всего, достиг бы стойкой ремиссии. Сегодня вылечивают даже больных с агрессивными лимфомами, а при вялотекущих формах положительный прогноз имеют более 90% пациентов.
Для забрюшинных опухолей, как у главного героя Костоглотова, в 50-е годы не существовало хирургических методов, поэтому его лечили высокими дозами рентгена и гормональными препаратами, которые в то время прописывали практически всем пациентам. Сегодня забрюшинные опухоли активно лечатся хирургически, в том числе с резекцией полых органов, удалением почек и резекцией магистральных сосудов с одновременной их пластикой, активно применяются малоинвазивные лапароскопические операции.
Доктору Донцовой, у которой обнаружили опухоль желудка, современные онкологи совершенно точно могли бы продлить жизнь на годы с помощью эффективных лекарственных препаратов.
В советское время расчет лучевой нагрузки производился весьма приблизительно. Сегодня точность и безопасность лучевой терапии обеспечивает планирование с помощью специальных компьютерных программ.
– В книге поднимается тема лечения рака нетрадиционными методами: в тумбочке у Костоглотова врачи находят флакончик с таинственной жидкостью, герои всей палатой переписывают рецепты лекарств на основе чаги. Да и сам Солженицын рассказывал в интервью, что ему помог выздороветь березовый гриб. Как вы относитесь к теме исцеления от рака с помощью фитотерапии?
– Этой теме уже не один десяток лет. Я не раз сталкивался с ситуациями, когда пациенты из-под полы передавали друг другу "чудодейственные списки". Возможно, существуют задокументированные случаи исцеления пациентов исключительно на фоне фитотерапии. Но они не отложились в моей памяти просто потому, что сам я не встречал ни одного такого пациента. А их почти за 40 лет работы у меня были тысячи.
Травы, безусловно, полезны. Но не более чем вспомогательная терапия. Никакие фитопримочки, припарки, сода, керосин и прочие "чудеса" рак не вылечат. А вот погубить человека, который потеряет из-за такого "лечения" драгоценное время, очень даже могут.
– Один из героев книги, "Филин" Шулубин, сам нащупал свою опухоль, после того как прочитал о симптомах на плакате в поликлинике. В современном здравоохранении возможна профилактика таких ситуаций?
– То, что пациент сам обнаружил у себя опухоль кишечника, говорит о том, что новообразование уже достигло больших размеров, болезнь была запущена. И, кстати, тот факт, что доктора решились на удаление опухоли – пусть даже и с наложением колостомы – свидетельствует о высокой хирургической технике того времени.
Сегодня существует эффективная система скринингов онкологических патологий в рамках диспансеризации и профосмотров населения. В том числе и по колоректальному раку: на первом этапе выполняется анализ на скрытую кровь в кале, если результат положительный, вторым этапом проводится колоноскопия для визуального осмотра кишечника изнутри.
В те годы, конечно, никакой колоноскопии повсеместно не проводили, в лучшем случае – в крупных федеральных центрах. В алтайском онкоцентре эта методика появилась лишь в 80-е годы прошлого столетия. При том уровне диагностики жалобы пожилого пациента вполне могли долгое время принимать за какой-нибудь колит.
Эндоскопическая диагностика: на смену жестким фиброскопам с монокулярами пришли видеоэндоскопы высокого разрешения, увеличивающие изображение до 140 раз
В настоящее время скрининги для раннего выявления онкопатологий активно проводят по раку молочной и предстательной железы, шейки матки и опухолям желудочно-кишечного тракта. Современные методики в рамках диспансеризации и профилактических осмотров населения позволяют своевременно диагностировать опухоли легких, головного мозга, мочеполовой системы – как мужчин, так и женщин. А онкопатологии кожи и опухоли головы и шеи можно заподозрить даже при простом визуальном осмотре в смотровом кабинете или на приеме у стоматолога.
Важно, чтобы люди понимали это и сами активно обращались к врачам. В прошлом году профилактические осмотры в крае прошли более полутора миллионов человек. Благодаря этому на первой и второй стадии было выявлено почти 60% от всех впервые диагностированных случаев злокачественных заболеваний – все они имеют уверенный прогноз лечения. А доля диагнозов in situ (так называемая нулевая стадия) и вовсе выросла на 20% по сравнению с прошлым годом – эти пациенты будут вылечены радикально.
В эпоху "Ракового корпуса" от онкозаболеваний погибали от 80 до 90% пациентов. Сегодня на онкологическом диспансерном учете в крае состоят около 75 тысяч человек, из них почти 60% – это те, кто пережили пять лет с момента постановки диагноза. Выводы делайте сами.
Нобелевскую премию – в регионы
– В романе врач Людмила Донцова рассуждает о медицине своего времени: "Большая наука вся в Москве и Ленинграде, а мы тут как будто просто лечим". Может ли сегодня региональный онкологический центр поразить научное сообщество неким фундаментальным открытием?
– Самородки во все времена рождались и в столицах, и на периферии. Например, мой, к сожалению, трагически погибший коллега, хирург опухолей головы и шеи Михаил Щигорев разработал реконструктивную методику после тотальной ларингэктомии (полное удаление гортани) – принципиальный механизм, который позволяет раздельно осуществлять дыхательную и глотательную функцию искусственной гортани. А ваш покорный слуга демонстрировал эту хирургическую технологию в операционной федерального онкологического центра. Это было еще в 2004 году, и, насколько мне известно, пациент жив по сию пору. Мы не получили Нобелевскую премию только потому, что ни тогда, ни сейчас не был найден субстрат (питательная среда), который бы позволил вырастить дыхательный эпителий для естественного движения мокроты внутри искусственно сформированной трубки.
Другое дело – почему эти самородки стремятся попасть в крупные федеральные центры? Но тут все просто и логично: у диспансеров и научных центров – разные цели. Первые обязаны блюсти "онкологический порядок" на вверенной территории – чтобы пациенты обращались как можно раньше и получали радикальное лечение, чтобы жить долго. А вторые занимаются научным поиском методов и технологий, которые бы помогали решать эти задачи.
И это абсолютно синергетическая система: лечебно-диагностические учреждения и исследовательские центры не могут эффективно работать друг без друга. Ближайший к Алтаю Томский НИМЦ онкологии с 2000 года завершил 55 докторских диссертаций в содружестве с клиниками Сибири и Дальнего Востока. Алтайский диспансер прямо сейчас принимает участие в 36 клинических исследованиях, результаты которых по завершении будут опубликованы в авторитетных научных журналах. Порой эти результаты ошеломляют, а наши пациенты еще до внесения новых методов лечения в официальные клинические рекомендации имеют возможность бесплатно получать самые передовые технологии.
– В романе врачи не рассказывают пациентам об их диагнозе и порядке лечения. Описан врачебный обход, когда медики общаются между собой на "тарабарском" языке, чтобы больные не поняли своего истинного состояния. На ваш взгляд, как правильнее – как в романе или честно и открыто говорить правду?
– Употребление латыни на обходах практикуется и сейчас. Это абсолютно оправданно, хотя бы потому, что не всегда можно говорить всю правду о конкретном пациенте в присутствии других больных.
Да и люди все разные. Одному скажи, что у него рак, он пойдет и что-то с собой сделает. А другой будет работать над своим лечением вместе с врачами.
Нет однозначного рецепта: что и кому говорить, и в каком объеме. Да, врач имеет должностную инструкцию, однако ко всему нужно подходить дифференцированно, с точки зрения разума и гуманизма.
Благодаря таргетной и иммунной лекарственной терапии пациенты с распространенными формами рака стали жить дольше
– А нужно ли читать книги о раке – как уже заболевшим, так и всем остальным, с просветительской точки зрения, чтобы – на всякий случай – знать "врага" и быть готовым к встрече?
– А разве к этому можно подготовиться? Не зря говорят: генералы всегда готовятся к войне, которая уже прошла. Человек может сколько угодно изучать опыт чужой болезни, но какой окажется его личная "война", и будет ли она вообще, – не знает никто.
Я всегда говорю: нельзя примерять онкологию на себя, если у вас ее нет. В жизни и так хватает негатива. А тем, кто столкнулся с этой болезнью, рекомендую читать только положительные истории. Да, печальных в интернете больше. Но не потому, что их больше на самом деле. У плохих новостей есть крылья, говорит английская пословица. Примеров успешной борьбы против рака – огромное множество, но люди предпочитают "треш".
– В книге противопоставлены два типа врачей. Первые – неравнодушные, думающие, настоящие профессионалы своего дела, такие как радиологи Донцова и Гангардт, хирурги Евгения Устиновна и Лев Леонидович. Вторые – Солженицын называет их "женщины (мужчины) с дипломами" – "больше числятся, чем работают". Квинтэссенцией стал образ главного врача Низамутдина Бахрамовича, который понимает свою работу как "постоянное красование, награды и клавиатуру прав". Вам не было обидно читать эти строки?
– Никакой Америки Солженицын не открыл. Такие группы существовали во все времена и в любой сфере, не только в медицине. Вы никуда не денете профессиональное выгорание, ситуации, когда не сложившаяся личная жизнь находит отражение в работе, и так далее. Радует то – и я это могу с уверенностью утверждать – что первая категория составляет абсолютное большинство.
Что касается главных врачей, на мой взгляд, Солженицын увидел эту должность несколько однобоко. Чтобы эффективно руководить медицинским учреждением, недостаточно быть только врачом – пусть даже максимально талантливым и виртуозным, – нужно иметь организаторские навыки, дипломатическую "жилку", в конце концов, уметь решать хозяйственно-бытовые вопросы. В 13-м онкологическом корпусе Ташкентской больницы, судя по книге, производятся ремонты, провалов в полу нет, больных кормят, их есть чем лечить, врачи выезжают в отдаленные районы для организации опорных онкологических пунктов, развивая тем самым службу – так что мероприятия по оказанию онкологической помощи пациентам как организатор здравоохранения Низамутдин Бахрамович все же выполняет.
Я посвятил алтайской онкологической службе многие годы – будучи заведующим отделением, и сейчас на посту главного врача. Я не помню здесь врачей, которые бы красовались. И все руководители оставили след в истории. Главный врач Виктор Михайлович Федотов выбил деньги на строительство нового здания краевого онкодиспансера и буквально за два года – беспрецедентно для того времени! – вырос корпус на Никитина, 77. В середине 70-х годов этот проект сильно двинул онкослужбу вперед: на Алтае впервые начали лечить пациентов с опухолями легкого, средостения, пищевода, желудка, кишечника – прежде у этих больных не было ни малейшего шанса. И смертность уже в первый год резко пошла на убыль.
А посмотрите на нашу лечебную базу на Змеиногорском тракте: первые пациенты, приходившие сюда, гладили стены после мрачной и тесной "богадельни" на Партизанской. Но ведь ничего этого могло бы не быть, если бы не старания Александра Федоровича Лазарева. Не знаю, какой след в истории алтайской онкологической службы оставлю я, но могу сказать, что сейчас активно идет проектирование работ по реконструкции хирургического корпуса и строительства нового операционного блока на Змеиногорском тракте. Это позволит разгрузить базу на Никитина, повысить эффективность хирургической помощи, улучшить быт пациентов, создать условия для организации пансионата и хосписа, в которых так нуждается онкологическая служба.
Может быть, с точки зрения Солженицына, я – неправильный главный врач. Но я пришел работать. Проведены десятки встреч, удалось добиться поддержки краевых и федеральных властей, депутатов и общественников. Такие проекты по щелчку не делаются. Оценивается не процесс в моменте, а тот потенциал, который будет заложен в итоговом результате.