Встреча премьер-министра Михаила Мишустина и главы ФФОМС Ильи Баланина в начале 2023 года
Фото: Правительство РФ
В 2023 году Правительство РФ и Минздрав решили вплотную взяться за погружение терапии гепатита С в программу ОМС, нарастить объемы амбулаторной медпомощи и медицинской реабилитации, вывести диспансерное наблюдение из подушевого финансирования, тем самым повысив его востребованность, а также переписать методы и тарифы высокотехнологичной медпомощи (ВМП). Как эти и другие концептуальные изменения отразились в программе государственных гарантий бесплатного оказания медпомощи (ПГГ) на очередной год – в обзоре Vademecum.
Документ версии 2023–2025 годов сохранил возможность медорганизациям получать авансом более 1/12 от планового годового объема средств – такую меру ввели в начале 2022 года для опережающих закупок лекарств и медизделий на фоне западных санкций. Также из 2022 года в новую версию ПГГ перешла возможность оплачивать тесты на грипп из средств ОМС.
Другие разделы документа так или иначе претерпели изменения.
Поручения ведомствам
Правительство поручило Минздраву до 1 марта разработать порядок организации и оплаты медицинской реабилитации на дому, а также представить перечень необходимых для профильной медпомощи вмешательств и медизделий. Также министерство получило указание установить «критерии оказания медпомощи больным с гепатитом С», которая с этого года получила полноценное тарифное сопровождение в программе ОМС.
Федеральному фонду ОМС (ФФОМС) теперь предписано проводить анализ того, как медорганизации расходуют полученные от оказания медпомощи средства ОМС и не допускают ли нецелевых расходов. Особенное внимание фонд будет уделять превышению расходов на оплату связи, транспорта, коммунальных услуг, содержание имущества, арендные платежи. Нецелевые траты, уточняет текст ПГГ, могут привести к снижению зарплат медиков, поэтому об отклонениях в структуре тарифа ОМС медорганизаций поручено сообщать напрямую Минздраву и региональному правительству. Минздрав же предоставит ежеквартальный доклад в Правительство РФ.
Территориальным фондам, также говорится в программе госгарантий, предстоит ежеквартально мониторить уровень оплаты труда медиков, в том числе получающих новые социальные выплаты Правительства РФ.
Финансирование медпомощи
С 2023 года профилактические медосмотры, диспансеризация и диспансерное наблюдение вышли из состава подушевого финансирования медорганизаций. Теперь такие мероприятия, как и ряд диагностических – КТ, МРТ, молекулярно-генетические исследования, – будут оплачиваться только за единицу объема медпомощи или за комплексные посещения. Такая мера должна повысить для клиник финансовую привлекательность профилактики, уверены в Департаменте здравоохранения Москвы, где объявили о запуске своей программы проактивного наблюдения за хроническими больными.
Всего на амбулаторный сегмент из средств ОМС в 2023 году уйдет минимум 1 трлн рублей, как утверждал председатель ФФОМС Илья Баланин, – это 39% от общего объема финобеспечения ОМС. В 2021-м финансовый объем первичной медпомощи в ОМС составлял 837,6 млрд (24,9%), в 2022-м – и вовсе 13,9%, или 918,6 млрд рублей.
К статьям трат федерального бюджета в ПГГ добавлены расширенный неонатальный скрининг и расходы на обследование доноров органов.
Кроме того, регионам дали право устанавливать в своих терпрограммах госгарантий нормативы объема и финансовых затрат на оказание медпомощи больным с ВИЧ-инфекцией (за счет средств субъекта), гепатитом С (за счет ОМС) для взрослых и детей отдельно, а также для ведения школ диабета (за счет ОМС). Информацию, как именно рассчитывать эти нормативы, Минздрав доведет до субъектов отдельно.
Средние нормативы
Претерпели изменения почти все средние нормативы объемов и финансирования медпомощи базовой программы ОМС – они определяют, в каком объеме и на какую сумму в целом по стране будет проведено лечение по различным направлениям и условиям оказания медпомощи.
Впервые появился специальный блок нормативов для профиля «медицинская реабилитация». В амбулаторных условиях нормативы составили 19,9 тысячи рублей на одно комплексное посещение и 0,002954 случая реабилитации на одного застрахованного, в дневном стационаре – 24 тысячи рублей и 0,002823 комплексных посещений, в круглосуточном – 47,3 тысячи рублей и 0,006804 комплексных посещений.
Сравнительная таблица средних нормативов в 2022 и 2023 годах для базовой программы ОМС
Источник: Vademecum
Критерии доступности медпомощи
Введены новые критерии эффективности работы регионов в сфере здравоохранения. К ним теперь отнесены: количество пациентов с гепатитом С, получивших противовирусную терапию (на 100 тысяч населения),доля пациентов соцучреждений с хроническими заболеваниями под диспансерным наблюдением, доля впервые выявленных онкологических заболеваний на диспансеризации, доля прооперированных в течение двух дней после поступления в стационар по поводу перелома шейки бедра, а также количество случаев госпитализации с различными хроническими диагнозами на 100 тысяч населения.
Тарифы и клинико-статистические группы
Самые заметные изменения в системе КСГ произошли в сегментах онкологической медпомощи, лечения гепатита С, терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) и в разделе медицинской реабилитации.
Онкология
Количество КСГ для противоопухолевой терапии (кроме онкогематологии) увеличилось с 17 до 19 как для дневного, так и для круглосуточного стационара. Коэффициенты затратоемкости (КЗ) соответственно составили 0,39–61,22 для дневного и 0,38–35,35 для круглосуточного стационаров. Пересмотрены коэффициенты затратоемкости онкогематологических КСГ, а для оплаты хирургического лечения онкозаболеваний ввели две новые группы – «Прочие операции при ЗНО» (уровень 1 и уровень 2).
Впервые в перечень коэффициентов сложности лечения пациента (КСЛП) введен новый коэффициент для оплаты сопроводительной лекарственной терапии при ЗНО. На этапе подготовки ПГГ предполагалось, что для сопроводительной терапии появится пул отдельных КСГ, а количество противоопухолевых групп кратно увеличится, но от этой идеи отказались.
Гепатит С
Для оплаты лечения хронического вирусного гепатита С в 2023 году в дневном стационаре будет применяться 18 схем лекарственной терапии и 4 КСГ с КЗ от 6 до 18,77 (ранее только две группы с коэффициентами 4,9 и 22,2 без специальных лексхем). Первый КСГ предполагал оплату лечения пегилированными интерферонами с коэффициентом затратоемкости 4,9, а второй – препаратами прямого противовирусного действия в безинтерфероновом режиме.
Теперь же введена дифференциация исключительно по безинтерфероновым схемам без использования пегилированного интерферона. В первом уровне – схемы с Зепатиром (гразопревир+элбасвир) и Викейрой Пак (дасабувир; омбитасвир+паритапревир+ритонавир) – с рибавирином и без. Предельная зарегистрированная цена на Зепатир – 74,1 тысячи рублей без НДС, на Викейру Пак – 70,4 тысячи рублей. Самые дорогие схемы – с Мавиретом (глекапревир+пибрентасвир) от AbbVie вместе с софосбувиром (производят Gilead и «Фармасинтез»), с рибавирином и без. Предельная цена на Мавирет – 171,7 тысячи рублей, на софосбувир – от 46,5 до 74,5 тысячи рублей.
ГИБП и селективные иммунодепрессанты
Количество КСГ для оплаты случаев лечения с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов увеличено до 20, в 2022 году их было три. Диапазон стоимости тарифов составил до 2,26 млн рублей (в 2022 году до 153 тысячи рублей). Вместо 31-го МНН, которые в 2022 году могли использоваться в КСГ с применением ГИБП, появилась 121 лекарственная схема.
Медицинская реабилитация
В перечень КСГ добавлены три группы для учета и оплаты случаев продолжительной реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы и опорно-двигательного аппарата:
- st 37.024 «Продолжительная медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями ЦНС»;
- st 37.025 «Продолжительная медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы»;
- st 37.026 «Продолжительная медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями ЦНС и с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (сестринский уход)».
Кроме того, введена минимальная длительность законченного случая реабилитационных КСГ, а для оплаты первого этапа медицинской реабилитации, проводимой в реанимационном отделении, ввели новый КСЛП.
Методы ВМП
Пересмотр перечней высокотехнологичной медпомощи, причем в обоих списках – вне базовой программы ОМС (ВМП-II) и погруженных в нее (ВМП-I), – стал одной из главных новаций программы госгарантий на 2023 год. Из перечней исчезли минимум 122 метода, часть из которых дублируют клинико-статистические группы (КСГ), а часть уже исключена из клинических рекомендаций. Всего изменения затронули восемь профилей: «онкология», «травматология и ортопедия», «акушерство и гинекология», «гастроэнтерология», «дерматовенерология», «офтальмология», «педиатрия» и «ревматология». Пополнился и список наиболее дорогостоящих методов ВМП третьего перечня.
ГИБП: педиатрия, ревматология
В группах ВМП-I с применением ГИБП профилей «ревматология», «дерматовенерология» и «гастроэнтерология» оставлена только инициация либо смена терапии ГИБП, вся поддерживающая терапия перенесена в оплату по КСГ. Кроме того, появилась новая группа профиля «педиатрия» – «Поликомпонентное лечение юношеского артрита с инициацией или заменой ГИБП» с тарифом 198,4 тысячи рублей.
Появились три специальные группы ВМП-II для лечения при помощи ГИБП ревматологических болезней у детей со стоимостью лечения за случай 351, 637 и 903 тысячи рублей. Исключена поддерживающая терапия из методов лечения для пациентов до 18 лет с тяжелым течением бронхиальной астмы, обострением атопического дерматита или хронической крапивницей тяжелого течения, имеющих болезнь Крона и рецидивирующий неспецифический язвенный колит.
Онкология
Массивные правки затронули хирургические методы в онкологии. Из группы 20 (в новой редакции 18) исключены 106 методов лечения, но они оставлены в КСГ, уточнили в ЦЭККМП. Еще 12 методов перенесены сюда из перечня ВМП-II, кроме того, для исключения дублирования методов изменены формулировки видов лечения.
Из групп 21 и 22 ВМП-II (в новой редакции 19 и 20) исключены 70 методов (в том числе 12 перенесены в раздел I перечня ВМП), конкретизирована формулировка для семи методов лечения. Из группы 23 (в новой редакции 21) исключены методы лечения, предполагающие комбинированное лечение злокачественных новообразований, сочетающее обширные хирургические вмешательства и лекарственное противоопухолевое лечение, требующее интенсивной поддерживающей и корригирующей терапии. Суммарно исключен 21 метод.
Авторы ПГГ добавили в раздел ВМП-II два новых вида лечения ЗНО – «Сопроводительная терапия и лечение осложнений у детей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в раннем посттрансплантационном периоде» (стоимость – 2,473 млн рублей) и «Системная радионуклидная терапия радиофармацевтическими лекарственными препаратами, мечеными 177lu» при раке предстательной железы (472,3 тысячи рублей).
Сердечно-сосудистая хирургия
В разделе ВМП-I разбита на несколько групп различной стоимостью баллонная вазодилатация с установкой стентов в сосуд для нескольких типов пациентов, в зависимости от количества устанавливаемых стентов. Добавлен метод лечения «Коронарное шунтирование на работающем сердце без использования искусственного кровообращения».
ВМП с использованием уникальных методик (ВМП-III)
Получившие тарификацию восемь методов ВМП третьего, эксклюзивного, раздела, пополнились еще одним пунктом: «Эндоваскулярное лечение врожденных, ревматических и неревматических пороков клапанов сердца, опухолей сердца» с помощью транскатетерной реконструкции митрального клапана сердца по типу «край-в-край» с тарифом 4 млн рублей за операцию. Эти вмешательства имеют право проводить только федеральные медцентры, и на 2023 год, уточняли в ФФОМС, клиникам выделят 456 квот ВМП-III, а в 2024 году – уже более 1 тысячи.