Девятого ноября в рамках X конференции «Молекулярная диагностика 2021» прошла секция «Молекулярная диагностика ВИЧ-инфекции. Диагностика вторичных заболеваний при иммунодефицитных состояниях». Специалисты из России, Италии, Узбекистана и Республики Беларусь рассказали об эволюции ВИЧ, скрининге населения и особенностях вторичных инфекций у ВИЧ-положительных индивидов.
Первой выступила Наталья Гашникова (ФГБНУ ГНЦ ВБ «Вектор») с докладом «Увеличение генетического разнообразия циркулирующих вирусов — тренд современного процесса по распространению ВИЧ-инфекции в России». Генетическое разнообразие играет ключевую роль в распространении ВИЧ-инфекции. В настоящее время в мире циркулирует 118 рекомбинантных форм ВИЧ (им присвоен индекс CFR) и тысячи уникальных изолятов (URF). Если в организм попадает два геноварианта ВИЧ, между ними может произойти рекомбинация с образованием нового штамма. В России за 20 лет эпидемии ВИЧ генетическое разнообразие вируса увеличилось.
Наталья Гашникова подробно рассказала о структуре эпидемии ВИЧ в Сибири. В этом регионе доминирует CRF63 — рекомбинантная форма субтипа А. Несмотря на то, что филогенетически CRF63 кластеризуется со среднеазиатским вирусом, результаты реконструкции Сибирской эпидемии предполагают его возникновение в Новосибирске. У пациентов, зараженных этой формой, регистрируется более высокая вирусная нагрузка и более тяжелые клинические проявления.
Как только на территории России появляются новые завозные формы ВИЧ, сразу же начинается вторичная рекомбинация. Рекомбинантные вирусы передаются в основном среди мужчин, практикующих секс с мужчинами, — в этой группе риска циркулируют одновременно не менее девяти геновариантов. Гашникова отметила важность правильного выбора региона вирусного генома для отслеживания его геновариантов. Например, ген полимеразы не подходит для этих целей, так как он не затронут рекомбинацией. В настоящее время эволюция ВИЧ в России продолжается. Мониторинг геновариантов необходим для корректировки диагностики и терапии.
Следующий участник секции, Клаудио Галли (Claudio Galli,Abbott Laboratories, Италия), выступил с докладом «HIV: moving target for serological and molecular diagnosis». Он рассказал о необходимости скрининга населения на ВИЧ и повышения информированности о собственном ВИЧ-статусе. Для эффективного скрининга необходимо подобрать оптимальный алгоритм его выполнения и достаточно чувствительную и специфичную тест-систему. Галли рассказал об опыте применения Architect HIV Ag/Ab Combo — иммуноанализа, определяющего антиген ВИЧ 1/2 и антитела против ВИЧ 1/2. Алгоритм скрининга предполагает три этапа: определение антигена/антител против ВИЧ 1/2, дифференциация антител против ВИЧ 1/2, определение нуклеиновых кислот ВИЧ-1.
После Галли выступила Анастасия Покровская (ЦНИИЭ) с докладом «Клинические и диагностические особенности многоочаговой лейкоэнцефалопатии у больных ВИЧ-инфекцией». JC-вирус распространен повсеместно, но только у серьезно больных индивидов он может вызвать тяжелое поражение мозга — прогрессивную многоочаговую лейкоэнцефалопатию (ПМЛ). В частности, ПМЛ считается индикатором ВИЧ-инфекции.
Клинические формы JC-вирусной инфекции возникают при глубоком иммунодефиците (число CD4+ T-лимфоцитов менее200 кл/мкл). При этом симптоматика проявляется только со стороны ЦНС. Специфической картины ПМЛ не дает. Для ВИЧ-инфицированных применяются следующие критерии диагностики ПМЛ: клиническая картина + МРТ + ДНК JC-вируса в спинномозговой жидкости.
Покровская представила результаты исследования, проведенного на пациентах с ВИЧ командой из РУДН и ЦНИИЭ на базе Инфекционной клинической больницы № 2 ДЗМ. В исследовании были включены 196 ВИЧ-положительных индивидов с поражением ЦНС. Для определения нуклеиновых кислот JC-вируса в биоматериале использовали реагенты, разработанные в ЦНИИЭ, так как в России отсутствуют зарегистрированные наборы на этот патоген. Кроме JC-вируса определяли также другие инфекции, поражающие ЦНС. При этом у более чем 80% JC-положительных пациентов других патогенов обнаружено не было. По данным патологоанатомических исследований, из всех вариантов биоматериала наибольшую диагностическую эффективность демонстрирует спинномозговая жидкость. Погибло около 70% пациентов как в JC-положительной, так и в JC-отрицательной группе. У выживших повреждения мозга были необратимы.
Покровская отметила, что лучевая диагностика (МРТ и КТ) хорошо выявляет поражение мозга, характерное для ПМЛ. Однако всем ВИЧ-положительным пациентам с глубоким иммунодефицитом, поражением нервной системы и глубоким иимунодефицитом рекомендован ПЦР-анализ спинномозговой жидкости.
Специфической терапии ПМЛ не существует. По словам Покровской, почти все пациенты в исследовании не принимали антиретровирусную терапию. Прием АРТ — единственным способ защититься от ПМЛ для ВИЧ-положительных пациентов.
Анна Панова (НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний) рассказала о выявлении микобактериозов у ВИЧ-положительных пациентов в докладе «Современный алгоритм микробиологической диагностики микобактериальных инфекций. Особенности диагностики микобактериозов у больных с разным ВИЧ-статусом».
Микобактерии — это не только возбудители туберкулеза. К микобактериям туберкулезного комплекса (МБТК) относятся 11 видов. Кроме них существуют опасные для человека нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) — эта группа включает около 200 возбудителей микобактериозов. Заболеваемость туберкулезом и смертность от него снижаются, но заболеваемость микобактериозами неуклонно растет за счет увеличения количества иммунокомпрометированных пациентов и улучшения диагностики. Лечить микобактериозы сложнее, чем туберкулез, так как НТМБ имеют природную устойчивость к антибиотикам, при этом профили устойчивости различаются между видами.
При микобактериозе очень важно проведение видовой идентификации. Культуральный метод занимает до трех месяцев. Для диагностики туберкулеза в России теперь обязательны молекулярные методы, значительно ускоряющие процесс, однако для микобактериозов нет ни соответствующих указаний, ни быстрых тест-систем. В настоящее время тест-системы на НТМБ разрабатываются, но ни одна из них не пока не получила РУ. Пока нет тест-систем, идентификация упрощается за счет автоматизированных систем культивирования. В мире также существуют тесты, основанные на гибридизации с ДНК-зондами, однако их не поставляют в Россию. Масс-спектрометрические методы, секвенирование и определение профилей миколовых кислот с помощью ВЭЖХ недоступны клиникам.
По словам Пановой, у ВИЧ-положительных пациентов с микобактериозом в 93,7% случаев обнаруживается Mycobacterium avium. У ВИЧ-отрицательных индивидов M. avium становится причиной микобактериозов в 38,2% случаев, однако разнообразие бактерии выше. Панова рассказала о результатах исследования чувствительности изолятов НТМБ, выделенных у ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных пациентов. В обеих группах более 90% изолятов сохраняли чувствительность к кларитромицитну и моксифлоксацину.
Следующий спикер, Сергей Вознесенский (РУДН), рассказал о роли молекулярных методов при работе с ВИЧ-положительными пациентами в докладе «Молекулярная диагностика у ВИЧ-ассоциированных больных отделения интенсивной терапии». Группа Вознесенского провела исследование на 1440 ВИЧ-положительных пациентах, госпитализированных в отделение интенсивной терапии для пациентов с ВИЧ Инфекционной клинической больницы № 2 ДЗМ. Все больные были в тяжелом состоянии, но не нуждались в аппаратной поддержке. Более 60% участников находились на стадии 4В (самая тяжелая подстадия стадии вторичных заболеваний), со вторичными инфекциями и сопутствующими патологиями, например, поражениями печени из-за гепатита. В таких случаях очень важно поставить этиологический диагноз.
Для диагностики использовались тест-системы «АмплиСенс», «АмплиТест», Abbott и Roche. В изучаемой выборке чаще всего встречались пневмонии, на втором месте было поражение головного мозга. Вознесенский отметил, что по статистике вреди вторичных инфекций у ВИЧ-инфицированных лидирует туберкулез, однако в его исследовании он встречался с частотой 4%. Это обусловлено особенностями выборки: пациенты с туберкулезом отсеиваются раньше, чем попадают в конкретное отделение ИКБ № 2 ДЗМ.
Только одна вторичная инфекция детектировалась у 18,5% пациентов; у 76% определили две и более инфекций. При этом чем больше сосуществовало вторичных инфекций в организме пациента, тем выше была вероятность летального исхода. Всего погибло 1085 пациентов. Из сочетаний чаще всего регистрировались бактериальная пневмония + энцефалит. При энцефалите нуклеиновые кислоты ВИЧ регистрировались в ликворе. Это означает, что по крайней мере часть случаев энцефалита неясной этиологии — это ВИЧ-энцефалиты.
По мнению Вознесенского, молекулярные методы диагностики лидируют в этиологической диагностике вторичных инфекций при ВИЧ.
После Вознесенского выступил Василий Шахгильдян (МГУ им. М.В.Ломоносова) с докладом «Значение количественного определения ДНК ЦМВ в крови и респираторных биоматериалах для диагностики ЦМВ-пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией». Он отметил, что в России до сих пор ВИЧ выявляется на поздней стадии. Доля больных на стадии СПИДа достигает 30%. На конец 2019 года погибло 80% больных на этой стадии. Инфекция ЦМВ при этом на третьем месте среди вторичных заболеваний у погибших.
ЦМВ вызывает яркие клинические проявления, но диагноз нельзя ставить без лабораторного подтверждения. При этом методов выявления ЦМВ множество, но клиницисты не могут интерпретировать результат, потому что интерпретация зависит от чувствительности, специфичности и биоматериала. Кроме того, по мнению Шахгильдяна, для уточнения диагноза недостаточно лишь качественного обнаружения ДНК ЦМВ, необходима также количественная оценка.
Докладчик рассказал об установлении пороговых значений концентрации ДНК ЦМВ в различных образцах. Так, для клеток крови эта концентрация составила 2,95 lg ДНК ЦМВ в 105 клеток. При концентрациях выше этого значения в 95% случаев развивается цитомегаловирусная пневмония. Шахгильдян также представил значения точки 95-процентной специфичности для плазмы крови (9 000 копий/мл) и бронхоальвеолярного лаважа (5 500 копий/мл). Исследование выполнено на базе ИКБ № 2 ДЗМ.
Секция продолжилась докладом «ВИЧ, гепатиты B и C у инъекционных наркопотребителей», который представил Владимир Еремин (ГУ РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий Минздрава Республики Беларусь). Еремин кратко рассказал об истории ВИЧ-инфекции в Беларуси. Первая вспышка в 90-х была связана с внутривенным введением опиатов. В настоящее время в целом по стране доминирует половой путь передачи, однако для Минска два пути существуют в пропорции 50/50. Доминирует подтип A6.
Основной вклад в новые случаи гепатитов B и C вносят наркопотребители. Еремин отдельно остановился на распространении гепатитов среди ВИЧ-инфицированных. Коинфекция ВИЧ и вирусом гепатита C встречается в 64% случаев; в 3,8% случаев в организме пациента присутствуют одновременно вирусы гепатитов B и C и ВИЧ.
Завершила секцию Рано Касимова (НИИ вирусологии Республики Узбекистан) докладом «Диагностика реактивации герпесвирусных инфекций с поражением ЦНС у ВИЧ-инфицированных больных». Касимова рассказала, что нервная система вторая по частоте поражений при ВИЧ-инфекции (на первом месте иммунная система). Она представила результаты исследования, выполненного на ВИЧ-положительных пациентах старше 16 лет без туберкулеза и с двигательными или нейрокогнитивными расстройствами. Во время работы в крови и спинномозговой жидкости выявлялись нуклеиновые кислоты ВИЧ, ЦМВ, вирусов простого герпеса 1 и 2 типа и других. Для клинической характеристики больных среди прочих инструментов использовались стандартные шкалы нейрокогнитивных и двигательных расстройств.
По результатам анализа больных разделили на четыре группы: I — больные с ВИЧ без ЦМВ и без криптококка (103 человека); II — больные с ВИЧ и ЦМВ без криптококка (80 человек); III — больные с ВИЧ и криптококком без ЦМВ (8 человек); IV — больные с ВИЧ, ЦМВ и криптококком (8 человек).
Криптококковый менингоэнцефалит в 80% случаев регистрировался у мужчин. Остальные инфекции распределялись примерно поровну между мужчинами и женщинами. У пациентов с ЦМВ или криптококком показатели по HIV Dementia Scale были достоверно ниже, чем у больных без вторичных инфекций. Величина нагрузки ЦМВ положительно коррелировала с величиной нагрузки ВИЧ. Присутствие ДНК ЦМВ в крови не влияло на вероятность развития криптококкового менингита. Криптококковая инфекция влияла на летальность: в группах III и IV она достигала 75%. Касимова привела данные и по другим вторичным инфекциям.
Докладчица отметила, что в эпоху антиретровирусной терапии в Узбекистане выросла частота ВИЧ-ассоциированных поражений ЦНС. Это связано уменьшением встречаемости других осложнений ВИЧ-инфекции и применением антиретровирусных препаратов, не проникающих через гематоэнцефалический барьер.
Информация о докладчиках
Наталья Матвеевна Гашникова, к. б. н., зав. отделом ретровирусов ФБУН ГНЦ ВБ «Вектор», Новосибирск
Клаудио Галли, MD, PhD, директор глобальной медицинской службы Abbott Laboratories, Италия.
Анастасия Вадимовна Покровская, к. м. н., старший научный сотрудник ЦНИИ эпидемиологии, Москва.
Анна Евгеньевна Панова, к. м. н., зав. отделением лабораторной диагностики НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний, Москва.
Сергей Леонидович Вознесенский, к. м. н., доцент кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии Медицинского института РУДН, Москва
Василий Иосифович Шахгильдян, врач-инфекционист, к. м. н., МГУ им. М.В.Ломоносова, Москва
Владимир Федорович Еремин, д. м. н., профессор ГУ РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий Минздрава Республики Беларусь.
Рано Ибрагимовна Касимова, д. м. н., НИИ вирусологии Республики Узбекистан.
