Кому и как лечить опухоли головы и шеи?
В Москве в онлайн формате состоялся российско-индийско-американский симпозиум «Плоскоклеточный рак головы и шеи - старые проблемы и новые решения». В его работе участвовало более 250 врачей различных специальностей: онкологи и челюстно-лицевые хирурги, химиотерапевты, радиологи и патоморфологи.
На опухоли головы и шеи (ОГШ) приходится 6-8% всех онкологических заболеваний. Ежегодно в мире они диагностируются у более 700 тыс. человек, и являются причиной более 400 тыс. смертей. В России эти цифры составляют, соответственно, 20 тыс. и 12 тыс. Открывая симпозиум, главный врач Городской клинической онкологической больницы №1 ДЗМ, профессор Всеволод Галкин отметил, что, к сожалению, ОГШ поздно диагностируются. В результате более трети случаев рака полости рта и почти половина случаев рака гортани в России выявляют на последней, четвертой стадии. Поэтому приходится предлагать больным калечащие операции, снижающие качество жизни ради ее продления.
Возглавляемая профессором Галкиным больница обладает наибольшим опытом лечения таких больных в Москве. Заведующий отделением хирургии опухолей головы и шеи доктор медицинских наук Сергей Кравцов открыл научную программу конференции, включавшую 14 сообщений, докладом о принципах лечения плоскоклеточного рака головы и шеи. Основным методом лечения остается хирургический, но он может успешно применяться в комбинации с лекарственной терапией. Современные иммуноонкологические препараты позволяют оказывать помощь больным, ранее считавшиеся неоперабельными. Но остаются нерешенными вопросы, на каком этапе иммунотерапии и в каком объеме выполнять хирургическое вмешательство? Для ранней диагностики ОГШ необходимо знакомство с данной патологией стоматологов и врачей общей практики, а также развитие телемедицинских консультаций. Однако, по мнению, Кравцова, сложные хирургические вмешательства должны выполняться в немногих крупных клиниках страны.
Основными зарубежными докладчиками были сотрудники Онкологического центра Тата (Tata Memorial Hospital) в Мумбаи (Индия). По словам заместителя директора центра Панкаджа Чатурведи (P. Chaturvedi) больные с ОГШ составляют там почти четверть от общего числа госпитализированных. Ежегодно только в этом центре по поводу рака полости рта оперируется более четырех тысяч человек (для сравнения – в Городской клинической онкологической больнице №1 ДЗМ ежегодное число подобных операций не превышает 160). В Индии имеется 30 специализированных центров лечения ОГШ, а в мире ежегодно диагностируется 300 тыс. новых случаев рака полости рта, причем половина больных умирает в течение года с момента установления диагноза. Это связано с тем, что три четверти случаев распознаются на поздних стадиях заболевания. Высокая заболеваемость раком полости рта в Индии связана, в первую очередь, с широкой распространенностью жевания табака. Профилактика заключается в устранении факторов риска, которые определяются в 90% случаев, а также в ранней диагностике предраковых заболеваний и дисплазий. Необходимо научить стоматологов делать биопсии новообразований полости рта.
Заведующий отделением онкологии головы и шеи этой больницы центра - Девендра Чаукар (D.Chaukar) поделился с аудиторией опытом лечения полутора тысяч случаев рака полости рта. В Индии на поздней стадии он диагностируется в 70% случаев, а в США - в 55%. Вопрос об операбельности опухолей может быть предметом дискуссии. Доказательств эффективности послеоперационной химиотерапии нет. Предоперационная химиотерапия имеет, по словам Сергея Кравцова, выраженный, но краткосрочный эффект. Поэтому российские и индийские коллеги договорились о проведении совместного исследования об оптимальном лечении больных с раком ротовой полости по общему протоколу.
Показаниям и противопоказаниям к операции при плоскоклеточном раке орофациальной локализации Сергей Кравцов посвятил отдельное выступление. Операция абсолютно противопоказана при отсутствии социальной адаптации больного и относительно противопоказана - при отсутствии у него мотивации к выздоровлению. В «серой зоне» - опухоли, прорастающие в полость черепа. «Нам предстоит открыть новую страницу краниофациальной хирургии с учетом возможностей иммунотерапии», - считает Кравцов. Ключевое значение имеет опыт хирурга. В США ежегодно более 250 тыс. летальных послеоперационных исходов связаны с ошибками хирургов. Российской статистики на сей счет, к сожалению, нет. Показания к роботической хирургии, по мнению Кравцова, сужаются.
Два доклада на конференции были посвящены морфологической диагностике ОГШ. Доктор Лестер Томпсон (L.Thompson) из Калифорнии, США остановился на распознавании веретенообразного плоскоклеточного рака гортани - довольно редко встречаемого в клинической практике. Этот вид рака чаще встречается у мужчин (85%) на 6-8 десятке жизни, злоупотребляющих курением и алкоголем. Для определения типа опухоли имеет значение иммуногистохимия (ИГХ), но полагаться на нее при постановке диагноза не следует. Методом выбора считается хирургический. Пятилетняя выживаемость превышает 70%, но прогноз зависит от стадии рака (stage specific). Ключевым маркером злокачественности является панцитокератин.
Профессор Юлия Андреева (РМАНПО) рассказала о морфологической диагностике ТРК-позитивных ОГШ. ТРК — сокращенное обозначение тропомиозин-рецепторной киназы (белка, который находится в клеточной мембране и помогает клетке избегать апоптоза), кодируемой генами NTRK. Опухоль с мутацией TРК возникает, когда гены NTRK сливаются с другими неродственными генами, вырабатывая измененный (или гибридный) TРК-белок. Эти гибридные белки действуют как онкогенные драйверы, способствуя росту и выживанию клеток, что приводит к развитию рака с мутацией TРК независимо от места опухоли в организме. При ИГХ различные антитела выявляют экспрессию ТРК в тканях. Несколько исследований продемонстрировали успешное обнаружение положительной экспрессии TРK с помощью пан-ТРК моноклональных антител. Анализ считается положительным, если окрашивается хотя бы 1% опухолевых клеток. Был доложен случай клинического наблюдения секреторной карциномы слюнной железы, которая является аналогом секреторного рака молочной железы.
Доктор медицинских наук, руководитель отделения химиотерапии МНИОИ им. П.А. Герцена Лариса Болотина сообщила о современных возможностях прецизионной медицины в отношении распространенных форм секреторных карцином слюнных желез с наличием перестроек гена NTRK. Для этой немногочисленной группы больных (5,3% случаев) предлагаются таргетные иммуноонкологические препараты, эффективность которых подтверждена рандомизированными клиническими испытаниями. Они успешно применяются у больных с местно-распространенным и метастатическим плоскоклеточном раке органов головы и шеи, ранее считавшихся некурабельными. Был представлен клинический случай иммунотерапии.
Помимо химио- и иммунотерапии, перспективным направлением лечения ОГШ является протонная терапия. Кандидат медицинских наук Даниил Гоголин (МРНЦ им. А. Ф. Цыба, Обнинск) сообщил, что лечение протонами применяется в 80 центрах в мире. Преимуществами метода является высокая конформность пучка и снижение интегральной дозы облучения, а недостатком – его высокая стоимость. Однако снижение риска осложнений по сравнению с обычным облучением компенсирует этот недостаток. В МРНЦ им. А.Ф.Цыба протонная терапия проведена у 67 больных с плоскоклеточным раком головы и шеи. Доза облучения составила 66-70 Гр. Данный метод включен в программу высокотехнологичной медицинской помощи при неоперабельных рецидивах опухоли.
Остальные сообщения российских и индийских коллег были посвящены различным аспектам хирургического и консервативного лечения ОГШ. Как отметил профессор Галкин, «мы определили нерешенные вопросы, что может быть основой для международного сотрудничества и мультидисциплинарных исследований в области диагностики и лечения опухолей головы и шеи». Принято решение о создании рабочей группы из специалистов по ОГШ Москвы и Мумбаи.
Болеслав Лихтерман, д.м.н.
.